기록의 목적이 방어에 치우칠 때 생기는 문제

진료 기록을 꼼꼼히 남겨야 한다는 데는 이견이 없다. 다만 그 목적이 어디를 향하는지에 따라 기록의 성격이 달라진다.

분쟁 대비에만 초점이 맞춰지면, 형식적으로 갖춰야 할 항목을 채우는 데 시간이 쏠린다. 문제는 이런 기록이 정작 다음 진료에는 별 도움이 되지 않는 경우가 많다는 점이다. 무엇을 확인했는지는 적혀 있지만, 왜 그렇게 판단했는지가 빠져 있기 때문이다.

다음에 그 환자를 보는 사람에게 필요한 정보는 판단의 이유다. 어떤 가능성을 고려했고 왜 그중 하나를 택했는지가 남아 있으면, 경과를 보면서 방향을 조정하기 쉬워진다. 이 정보가 없으면 처음부터 다시 판단해야 한다.

흥미로운 점은 판단 근거를 남기는 기록이 방어 목적에도 더 유효하다는 것이다. 형식 항목만 채워진 기록보다, 그 시점에 무엇을 알고 어떻게 판단했는지가 드러나는 기록이 설명력을 갖는다. 두 목적이 대립하는 것처럼 보이지만 실제로는 같은 방향을 가리킨다.

기록에 쓸 수 있는 시간은 한정되어 있다. 그 시간을 형식을 채우는 데 다 쓸 것인지, 판단을 남기는 데 배분할 것인지가 관행의 차이를 만든다.

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